درمان ترومای کودکی: درمان شناختی‌رفتاری، EMDR، ACT و طرحواره‌درمانی؛ چه مدت طول می‌کشد و آیا قابل‌درمان است؟

آیا تروماهایِ کودکی قابلِ درمان هستند؟

پاسخِ صادقانه «بله، اما به معنایِ پاک‌شدنِ خاطره نیست». هدفِ درمان این نیست که گذشته حذف شود؛ هدف این است که خاطره دیگر با شدتِ حالِ حاضر زندگی را اداره نکند، علائمی مثل فلش‌بک، کابوس، گوش‌به‌زنگی و بی‌حسی کم شوند و توانِ ساختنِ رابطه و زندگی بیشتر شود. پیشرفت معمولاً تدریجی و غیرخطی است و تضمینی نیست.

پژوهش‌ها نشان می‌دهند بسیاری از مردم با درمانِ مناسب بهبودِ قابلِ‌توجهی را تجربه می‌کنند، اما واکنشِ هر فرد متفاوت است. اگر می‌خواهید زمینه را دقیق‌تر بشناسید، مقاله‌یِ ترومایِ کودکی و نشانه‌هایِ بزرگسالی‌اش را ببینید.

درمان‌هایِ متمرکز بر تروما: شواهدِ اصلی

بیسون و همکاران (۲۰۱۳) در یک مرورِ کاکرین برایِ اختلالِ استرسِ پس از سانحه‌یِ مزمنِ بزرگسالان نشان دادند درمان‌هایِ روان‌شناختیِ متمرکز بر تروما، مثل درمانِ شناختی‌رفتاریِ متمرکز بر تروما، EMDR و مواجهه، نسبت به لیستِ انتظار یا مراقبتِ معمول مؤثرترند. واتس و همکاران (۲۰۱۳) در یک فراتحلیل نیز به نتیجه‌یِ مشابهی رسیدند: درمان‌هایِ متمرکز بر تروما، از جمله مواجهه‌یِ طولانی (فوآ)، پردازشِ شناختی (رسیک) و EMDR، جزءِ مؤثرترین‌هایند.

هر کدام راهِ متفاوتی می‌روند. درمانِ شناختی‌رفتاریِ متمرکز بر تروما به معنایی که برایِ حادثه ساخته‌ایم و فکرهایِ گیرافتاده می‌پردازد. مواجهه به‌تدریج و ایمن، خاطره و محرک‌هایِ اجتنابی را مرور می‌کند. در EMDR (شاپیرو، ۲۰۰۱) فرد خاطره را در حالتی دوسویه‌ی تحریک مرور می‌کند. سازوکارِ دقیقِ آن هنوز محلِ بحث است، ولی شواهدِ بالینی برایِ اثرش در PTSD وجود دارد.

یک حدِ مهم: بیشترِ این کارآزمایی‌ها روی PTSD‌ای است که اغلب از یک رویدادِ مشخص یا چند رویداد آمده است. ترومایِ مزمنِ کودکی، با درهم‌تنیدگیِ رابطه، شرم و بی‌نظمیِ هیجانی، پیچیده‌تر است و دقیقاً به همین دلیل پرسشِ «ترتیب و مرحله» مطرح می‌شود.

ترومایِ پیچیده: مدلِ مرحله‌ای و STAIR

جودیت هرمن (۱۹۹۲) بهبود را در سه مرحله توصیف کرد: ایمنی، یادآوری و سوگواری، و بازپیوند با زندگی و دیگران. منطقش این است که پیش از مرورِ خاطره‌هایِ سنگین، فرد باید بتواند هیجان‌هایش را تنظیم کند و در امنیت زندگی کند. این مدل یک چارچوبِ بالینیِ اثرگذار است، اگرچه هر فردی لزوماً همه‌یِ مراحل را مرتب و پشتِ هم طی نمی‌کند. برایِ آشنایی با خودِ مفهوم، مقاله‌یِ PTSDِ پیچیده را بخوانید.

کلویتر و همکاران (۲۰۰۲) برنامه‌ای به نامِ STAIR را آزمودند: آموزشِ مهارت‌هایِ تنظیمِ هیجان و رابطه، و بعد مواجهه، برایِ PTSD مرتبط با آزارِ کودکی. در کارآزماییِ تصادفیِ بعدی (کلویتر و همکاران، ۲۰۱۰) ترکیبِ مهارت‌آموزی و مواجهه برایِ زنانِ دارایِ PTSD ناشی از آزارِ کودکی بهتر از شرایطِ مقایسه عمل کرد، و ترکیبِ این دو، در برخی پیامدها، از هر یک به‌تنهایی بهتر بود. این یافته‌ها از رویکردِ مرحله‌ای حمایت می‌کنند، اما همچنان نشان نمی‌دهند همه‌یِ افراد به مراحل نیاز دارند.

درمان با ACT و درمان با طرحواره‌درمانی

درمانِ مبتنی بر پذیرش و تعهد (ACT؛ هیز و همکاران، ۲۰۱۲) روی پذیرشِ احساس‌هایِ دشوار، گسلش از فکرها و عملِ مبتنی بر ارزش‌ها تمرکز می‌کند. برایِ کسانی که با اجتناب و خودسرزنشی دست‌وپنجه نرم می‌کنند، ACT می‌تواند مفید باشد. اما صریح بنویسم: شواهدِ ACT در PTSD رو به رشد است، ولی کمتر از درمان‌هایِ متمرکز بر تروماست. پس اگر علائمِ PTSD شدید است، ACT معمولاً تنها گزینه‌یِ اول نیست و ممکن است در کنارِ روش‌هایِ دیگر یا مرحله‌یِ بعد استفاده شود.

طرحواره‌درمانی (یانگ و همکاران، ۲۰۰۳) بر الگوهایِ عمیقِ شکل‌گرفته در کودکی کار می‌کند. شواهدِ قویِ آن عمدتاً درباره‌یِ اختلال‌هایِ شخصیت است (ژیزن-بلو و همکاران، ۲۰۰۶؛ بامِلیس و همکاران، ۲۰۱۴)، نه برایِ «هر ترومایِ کودکی». برایِ جزئیاتِ آن مقاله‌یِ طرحواره‌هایِ ناسازگارِ اولیه را ببینید.

درمان چه مدت طول می‌کشد؟

عددِ مشخصِ یک‌اندازه‌برایِ‌همه نداریم. درمان‌هایِ کوتاهِ دستورالعملی برایِ PTSD معمولاً چند ده جلسه‌یِ محدود و ساختارمندند. در ترومایِ پیچیده و چندلایه، که ایمنی و مهارت‌ها باید ابتدا ساخته شوند، درمان معمولاً طولانی‌تر و مرحله‌ای است و می‌تواند ماه‌ها یا بیشتر به طول بینجامد.

زمان به شدتِ علائم، وجودِ ثباتِ زندگی، همراهی‌هایی مثل افسردگی یا مصرفِ مواد، و رابطه با درمانگر بستگی دارد. مدتِ طولانی لزوماً نشانه‌یِ شکستِ درمان نیست و مدتِ کوتاه هم همیشه به معنایِ کافی‌بودن نیست. پرسش‌هایِ بهتر این‌هاست: «شاخص‌هایِ پیشرفت چیست؟» و «چه زمانی برنامه را بازبینی می‌کنیم؟».

ایمنی و اینکه چرا نباید عجله کرد

مرورِ خاطره‌هایِ دردناک بدونِ پشتوانه می‌تواند فرد را غرق کند. به همین دلیل درمانگرانِ باتجربه ابتدا ایمنی، مهارتِ آرام‌سازی و حمایتِ اجتماعی را می‌سنجند. اگر در وسطِ بحران، خطرِ آسیب به خود، یا سوءمصرفِ شدید هستید، اولویت با ثبات است و بعد پردازشِ خاطره.

هر وقت در درمان احساس کردید سرعتِ کار بیش از توانِ شماست، حق دارید بگویید «کندتر» یا «مکث کنیم». درمانِ خوب این مرز را احترام می‌گذارد و آن را مقاومت نمی‌نامد.

چگونه درمانگر انتخاب کنیم؟

چند پرسشِ عملی: آیا درمانگر ارزیابیِ دقیقی انجام می‌دهد و فقط یک برچسب نمی‌دهد؟ تجربه‌یِ مشخص با تروما و آموزشِ رسمی در روش‌هایِ متمرکز بر تروما دارد؟ برنامه و اهداف را شفاف می‌گوید؟ می‌توانید در هر لحظه سؤال کنید و «نه» بگویید؟

رهنمودِ SAMHSA (۲۰۱۴) رویکردِ «آگاه از تروما» را بر پایه‌یِ سه E (رویداد، تجربه، اثر) و شش اصل، از جمله ایمنی، شفافیت، حمایتِ همتایان، همکاری، توانمندسازی و حساسیت به زمینه‌یِ فرهنگی، تعریف می‌کند. این اصول معیارِ خوبی برایِ ارزیابیِ رفتارِ درمانگرند. راهنمایِ ISTSS (۲۰۱۹) نیز برایِ مرورِ درمان‌هایِ پیشنهادی در PTSD مفید است.

چه موقع هرچه زودتر کمک بگیریم؟ و یادآوریِ مهم

اگر فلش‌بک‌ها و کابوس‌ها خواب و کارِ روزانه را مختل کرده‌اند، افکارِ آسیب به خود دارید، مصرفِ الکل یا مواد افزایش یافته، یا حسِ جداافتادگی از خود و دیگران شدید است، زودتر از یک متخصصِ حضوری کمک بگیرید. برایِ مراقبت از خود در کنارِ درمان، مقاله‌یِ خودیاریِ ایمن و تاب‌آوری را ببینید.

پیش از هر چیز یک یادآوریِ مهم: این مقاله جایگزینِ ارزیابی و درمانِ حرفه‌ای نیست و تشخیص نمی‌دهد. اگر افکارِ آسیب به خود یا خودکشی دارید، همین حالا با اورژانسِ اجتماعی ۱۲۳ یا یک متخصصِ حضوری تماس بگیرید و تنها نمانید.

منابع

1. Bisson, J. I., Roberts, N. P., Andrew, M., Cooper, R., & Lewis, C. (2013). Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, (12), CD003388.
2. Watts, B. V., et al. (2013). Meta-analysis of the efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 74(6), e541–e550.
3. Cloitre, M., Koenen, K. C., Cohen, L. R., & Han, H. (2002). Skills training in affective and interpersonal regulation followed by exposure: a phase-based treatment for PTSD related to childhood abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(5), 1067–1074.
4. Cloitre, M., et al. (2010). Treatment for PTSD related to childhood abuse: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 167(8), 915–924.
5. Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
6. Foa, E. B., Hembree, E. A., & Rothbaum, B. O. (2007). Prolonged Exposure Therapy for PTSD: Emotional Processing of Traumatic Experiences. Oxford University Press.
7. Resick, P. A., Monson, C. M., & Chard, K. M. (2016). Cognitive Processing Therapy for PTSD: A Comprehensive Manual. Guilford Press.
8. Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR): Basic Principles, Protocols, and Procedures (2nd ed.). Guilford Press.
9. Hayes, S. C., Strosahl, K. D., & Wilson, K. G. (2012). Acceptance and Commitment Therapy (2nd ed.). Guilford Press.
10. Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema Therapy: A Practitioner's Guide. Guilford Press.
11. Giesen-Bloo, J., et al. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: randomized trial of schema-focused therapy vs transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63(6), 649–658.
12. Bamelis, L. L. M., Evers, S. M. A. A., Spinhoven, P., & Arntz, A. (2014). Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. American Journal of Psychiatry, 171(3), 305–322.
13. SAMHSA (2014). SAMHSA's Concept of Trauma and Guidance for a Trauma-Informed Approach. HHS Publication No. (SMA) 14-4884.
14. International Society for Traumatic Stress Studies (2019). Posttraumatic Stress Disorder Prevention and Treatment Guidelines: Methodology and Recommendations. ISTSS.

پرسش‌هایِ کوتاه

دوره‌ای مرتبط در گُدار

نگاهِ دوباره

برایِ هرکسی که حس می‌کند یک فکر، حالِ کلِ روزش را عوض می‌کند، در ذهنش دائم بدترین حالتِ ممکن را می‌بیند، یا از یک ترسِ کوچک مدام اجتناب می‌کند — بدونِ نیاز به پیش‌زمینه یا تشخیصِ روانی. این کارگاه جایگزینِ درمانِ تخصصی برایِ افسردگیِ بالینی، اضطرابِ شدید، یا بحرانِ حاد نیست؛ برایِ آن‌ها، بسته‌هایِ تخصصی‌ترِ همین اپ یا یک درمانگر مناسب‌ترند.

ادامهٔ این موضوع در گُدار

• دوره‌یِ درمانِ شناختی‌رفتاری (لینکِ مطالعه)
• جلسه‌یِ 1 — نگاهِ دوباره
• PTSDِ پیچیده و ترومایِ رابطه‌ایِ کودکی
• طرحواره‌هایِ ناسازگارِ اولیه و طرحواره‌درمانی
• ترومایِ کودکی چیست؟ انواع و نشانه‌هایِ بزرگسالی
• چگونه گذشته‌یِ دردناک را پشتِ سر بگذاریم

تازه‌ترین مقاله‌ها

• عشقِ یک‌طرفه: چرا این‌قدر درد دارد و چطور می‌شود از آن گذشت؟
• استرس چیست و چگونه مدیریتش کنیم؟ از استرسِ مفید تا استرسِ مزمن
• همسرِ کنترل‌گر: نشانه‌ها، روان‌شناسیِ پشتِ آن و مرزِ آزارِ روانی
• قهر و سکوت در رابطه: چرا ساکت می‌شویم، چه اثری دارد و چه کنیم؟
• چه زمانی باید به روان‌شناس مراجعه کرد؟ نشانه‌ها و راهِ شروع