ترومای رابطهای و ترومای پیچیده: تفاوتِ PTSD و PTSDِ پیچیده، و ارتباطِ آن با اضطراب و افسردگیِ ناشی از کودکی
ترومای رابطهای آسیبی است که در دلِ یک رابطه رخ می‌دهد، آن هم اغلب رابطهای که قرار بود امن باشد. اختلال استرس پس از سانحه (PTSD) و شکلِ پیچیده‌ترِ آن، یعنی PTSDِ پیچیده، دو برچسبِ متفاوت‌اند که در گفتگوهایِ عمومی گاهی به‌جایِ هم به کار می‌روند. در این مقاله با زبانی ساده می‌بینیم این دو چه فرقی دارند، چرا برخی از افرادِ آسیب‌دیده در کودکی در بزرگسالی اضطراب و افسردگی هم تجربه می‌کنند، و مسیرِ بهبود چه شکلی دارد. این متن تشخیص نمی‌دهد؛ فقط نقشه‌ای است برایِ فهمیدن.
نوشتهٔ دکتر مجتبی عقیلی · عضو هیات علمی دانشگاه پیام‌نور · دانشیار روانشناسی سلامت · انتشار: ۲۳ مهر ۱۴۰۵
ترومای رابطهای یعنی چه؟
در روانشناسی، «ترومای رابطهای» به آسیب‌هایی گفته میشود که از دلِ رابطه با آدم‌هایِ مهمِ زندگی می‌آیند: آزارِ بدنی یا هیجانی، غفلتِ مزمن، تحقیر، یا فضایی که در آن کودک هیچ‌وقت مطمئن نبود امروز با او چگونه رفتار میشود. تفاوتِ مهمش با یک حادثه‌یِ تک‌باره (مثلاً تصادف) این است که منبعِ آسیب همان کسانی بودند که کودک برایِ بقا و آرامش به آنها نیاز داشت.
برایِ تعریفِ پایه‌یِ تروما و نشانه‌هایِ کلیِ آن می‌توانید مقاله‌یِ «تروما چیست؟» را بخوانید و برایِ فهرستِ اختلال‌هایِ مرتبط، مقاله‌یِ «تروما و اختلال‌هایِ استرسی» را؛ این‌جا آنها را تکرار نمی‌کنیم و روی تفاوتِ PTSD ساده و پیچیده تمرکز داریم.
اختلال استرس پس از سانحه: سه خوشه
در ICD-11 (سازمانِ جهانیِ بهداشت، ۲۰۱۹) PTSD سه خوشهیِ نشانه دارد. اول، بازتجربه‌ی آسیب در زمانِ حال: کابوس، فلش‌بک یا خاطراتِ مزاحمی که انگار دوباره دارند رخ می‌دهند. دوم، اجتناب از یادآورها: فکر، مکان یا آدم‌هایی که آن تجربه را زنده می‌کنند. سوم، احساسِ تهدیدِ مداوم: گوش‌به‌زنگیِ زیاد و واکنشِ شدید به صداهایِ ناگهانی.
برایِ تشخیصِ PTSD لازم است این نشانهها مدتی ادامه داشته باشند و در عملکردِ فرد اختلال بیندازند. تنها یک متخصصِ بالینی می‌تواند این را ارزیابی کند؛ داشتنِ یکی دو مورد از این فهرست به معنایِ PTSD نیست.
PTSDِ پیچیده: سه خوشه به‌علاوه‌یِ اختلال در خودسازماندهی
ICD-11 عنوانی جدا به نامِ PTSDِ پیچیده (6B41) دارد. در این الگو هر سه خوشهیِ PTSD حضور دارند و به آنها سه مشکلِ دیگر اضافه میشود که با هم «اختلال در خودسازماندهی» نامیده می‌شوند: بینظمیِ هیجانی (مثلاً خشمِ ناگهانی یا بی‌حسیِ طولانی)، تصویرِ منفی و پایدار از خود (احساسِ بی‌ارزشی، شکست یا شرم) و دشواری در ایجاد و نگه‌داشتنِ روابط.
شناسه‌یِ این تشخیص معمولاً در تجربه‌هایِ تکرارشونده و طولانی و دشوار برایِ گریز، مانند آزارِ مزمنِ کودکی، مطرح میشود. پژوهشِ Cloitre و همکارانش (۲۰۱۳) با تحلیلِ نیمرخِ پنهان نشان داد در نمونه‌هایِ بالینی گروه‌هایی از افراد وجود دارند که الگویِ نشانه‌هایشان با PTSD ساده و PTSDِ پیچیده هم‌خوان است. این یافته از جدا بودنِ این دو الگو حمایت می‌کند، اما به معنایِ آن نیست که هر فردی دقیقاً در یکی از دو قاب جا می‌گیرد.
تفاوت‌ها در یک نگاه
اگر بخواهیم ساده بگوییم: در PTSD، مرکزِ ماجرا «خاطره‌ی تهدید» و واکنش‌هایِ آن است. در PTSDِ پیچیده، علاوه بر این، «چگونه خودم را می‌بینم و چگونه با آدم‌ها رابطه برقرار می‌کنم» هم تحتِ تأثیر قرار گرفته است. کسی که PTSDِ پیچیده دارد ممکن است در یک لحظه به‌شدت وابسته شود و لحظه‌یِ بعد از ترسِ نزدیکی فاصله بگیرد، یا خودش را دائم مقصر بداند، بدونِ اینکه یک صحنه‌یِ مشخص مدام مزاحمش شود.
این‌ها دو سرِ یک پیوستارند، نه دو دنیایِ جدا. بسیاری از افراد نشانه‌هایی از هر دو دارند و بسیاری از کسانی که کودکیِ دشواری داشتهاند هیچ‌کدام از این تشخیص‌ها را نمیگیرند. آسیب دیدن به معنایِ بیمار شدن نیست.
PTSD ناشی از کودکی، اضطراب و افسردگی
همه‌یِ اثرهایِ ترومایِ کودکی در قالبِ PTSD نمی‌گنجد. بخشی از افراد بیشتر با اضطرابِ ناشی از کودکی (نگرانیِ مداوم، حساسیت به طرد، تنشِ بدنی) یا با افسردگیِ ناشی از تجربه‌هایِ کودکی (کم‌انرژی بودن، ناامیدی، خودانتقادی) درگیر می‌شوند. فرمول‌بندیِ بالینی در این موارد معمولاً بررسی می‌کند که این الگوها چطور به هم گره خورده‌اند.
در فراتحلیلِ Infurna و همکاران (۲۰۱۶) میانِ انواعِ آزار و غفلتِ کودکی و افسردگی در بزرگسالی ارتباط دیده شد. Norman و همکاران (۲۰۱۲) نیز در مرورِ منظم، آزارِ هیجانی و جسمی و غفلت را با پیامدهایِ سلامتِ روان، از جمله اضطراب و افسردگی، مرتبط یافتند. این‌ها پژوهش‌هایِ همبستگی‌اند؛ یعنی «خطر» را بالاتر نشان می‌دهند، نه اینکه برایِ هر فرد نتیجه‌یِ قطعی پیش‌بینی کنند.
حدِّ شواهد و احتیاط‌هایِ لازم
چند نکته را نباید فراموش کرد. نخست، بسیاری از این پژوهش‌ها به گزارشِ خودِ افراد از گذشته تکیه دارند و Baldwin و همکاران (۲۰۱۹) نشان دادند توافقِ گزارشِ گذشته‌نگر و ثبتِ آینده‌نگر ضعیف است؛ هر دو اطلاعات دارند، اما یک چیز نیستند. این به معنایِ نادرست بودنِ خاطره‌ها نیست، بلکه یادآوری می‌کند تصویر پیچیده‌تر از آن است که با یک عدد بیان شود.
دوم، تفاوتِ فردی بزرگ است. عواملِ محافظتی مثل حضورِ یک بزرگسالِ امن، دوستیِ پایدار یا درمان می‌توانند مسیر را عوض کنند. سوم، خودِ مفهومِ PTSDِ پیچیده هنوز در پژوهش و بالین بحث و بازنگری دارد و همه‌یِ نظام‌هایِ تشخیصی آن را یکسان نمی‌پذیرند.
مسیرِ درمان: خلاصه
جودیث هرمن (۱۹۹۲) در کتابِ «تروما و بهبود» مدلی مرحله‌ای پیشنهاد کرد: نخست ایمنی و ثبات (تنظیم هیجان، ایمنی در زندگیِ روزمره)، سپس یادآوری و سوگواری (پردازشِ خاطره‌ها و فقدان‌ها) و در پایان بازپیوند با زندگی و روابط. بسیاری از رویکردهایِ امروز، از جمله برنامه‌ی Cloitre و همکاران (۲۰۰۲، ۲۰۱۰) که آموزشِ مهارت‌هایِ هیجانی و بین‌فردی را پیش از مواجهه با خاطره‌ها قرار می‌دهد، با همین منطق نزدیک‌اند.
درمان‌هایِ متمرکز بر تروما برایِ PTSD شواهدِ نسبتاً خوبی دارند (Bisson و همکاران، ۲۰۱۳)، اما این به معنایِ تضمینِ نتیجه نیست و انتخابِ رویکرد باید با ارزیابیِ فردی انجام شود. جزئیاتِ هر رویکرد و زمان‌بندی را در مقاله‌یِ «درمانِ ترومایِ کودکی: CBT، EMDR، ACT، طرحواره» می‌خوانید.
چه موقع کمکِ حرفه‌ای بگیریم؟
اگر کابوس، بازگشتِ خاطره‌ها، بی‌حسیِ مداوم، خشم‌هایِ پشیمان‌کننده یا ترس از نزدیکی در کارتان، خواب و روابطتان اختلال انداخته، ارزیابی با روان‌شناس یا روان‌پزشکِ آشنا با تروما ارزشِ آن را دارد. لازم نیست منتظر شدیدتر شدنِ وضع بمانید. و اگر در مسیرِ درمان احساس کردید روش یا رابطهیِ درمانی برایتان امن نیست، حق دارید آن را بگویید و گزینه‌هایِ دیگر را بررسی کنید.
یادآوریِ مهم: این مقاله آموزشی است و جایگزینِ ارزیابی و درمانِ حرفه‌ای نیست و از روی آن نمی‌شود تشخیص گذاشت. اگر افکارِ آسیب به خود یا خودکشی دارید، همین حالا با اورژانسِ اجتماعی ۱۲۳ یا یک متخصصِ حضوری تماس بگیرید.
منابع
- Cloitre, M., et al. (2013). Evidence for proposed ICD-11 PTSD and complex PTSD: a latent profile analysis. European Journal of Psychotraumatology, 4, 20706.
- World Health Organization (2019). International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11): 6B41 Complex post-traumatic stress disorder.
- Infurna, M. R., et al. (2016). Associations between depression and specific childhood experiences of abuse and neglect: a meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 190, 47–55.
- Norman, R. E., et al. (2012). The long-term health consequences of child physical abuse, emotional abuse, and neglect: a systematic review and meta-analysis. PLoS Medicine, 9(11), e1001349.
- Baldwin, J. R., Reuben, A., Newbury, J. B., & Danese, A. (2019). Agreement between prospective and retrospective measures of childhood maltreatment: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry, 76(6), 584–593.
- Herman, J. L. (1992). Trauma and Recovery. Basic Books.
- Cloitre, M., Koenen, K. C., Cohen, L. R., & Han, H. (2002). Skills training in affective and interpersonal regulation followed by exposure: a phase-based treatment for PTSD related to childhood abuse. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(5), 1067–1074.
- Cloitre, M., et al. (2010). Treatment for PTSD related to childhood abuse: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 167(8), 915–924.
- Bisson, J. I., Roberts, N. P., Andrew, M., Cooper, R., & Lewis, C. (2013). Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, (12), CD003388.
پرسش‌هایِ کوتاه
آیا هر کسی که کودکیِ سختی داشته PTSDِ پیچیده دارد؟
نه. بسیاری از کسانی که کودکیِ دشواری داشتهاند هرگز این تشخیص را نمیگیرند و ممکن است تنها با مشکلاتی در رابطه، اضطراب یا خلق پایین روبهرو شوند. تشخیص نیاز به ارزیابیِ بالینی دارد و از روی یک فهرستِ نشانهها یا یک مقاله ممکن نیست.
تفاوتِ اصلیِ PTSD و PTSDِ پیچیده در چیست؟
در ICD-11 هر دو سه خوشهیِ بازتجربه، اجتناب و احساسِ تهدید را دارند؛ PTSDِ پیچیده علاوه بر آنها بینظمیِ هیجانی، تصویرِ منفی از خود و مشکل در روابط را شامل میشود. این تفاوت بیشتر یک پیوستار است تا دو دستهیِ کاملاً جدا.
ترومایِ رابطهای با تروماهایِ دیگر چه فرقی دارد؟
در ترومایِ رابطهای آسیب از سویِ کسی میآید که فرد به او نیاز دارد یا به او وابسته است، پس اعتماد و تصویرِ خود هم آسیب میبینند. در حادثههایِ ناگهانی مانندِ تصادف، منبعِ آسیب معمولاً بیرون از رابطهیِ مراقبتی است. این فرق به همین دلیل بر شیوهیِ درمان هم اثر میگذارد.
اگر نشانه‌هایم را در این مقاله دیدم، خودم را تشخیص دهم؟
بهتر است نه. این مقاله برایِ فهمیدن است، نه برایِ تشخیص. اگر نشانهها در زندگی‌تان اختلال ایجاد می‌کنند، یادداشت کردنِ آنها و بردنشان به یک جلسه‌یِ ارزیابی راهِ مفیدتری است.
دوره‌ای مرتبط در گُدار
دورهٔ تنظیمِ هیجان
برایِ کسی که هیجانش سریع اوج می‌گیرد، در آن لحظه کاری می‌کند که بعداً پشیمان میشود، و بازگشتش به حالتِ عادی طول می‌کشد. اگر خشم هیجانِ غالبتان است، دوره‌ی کنترلِ خشم دقیق‌تر است.
شروعِ این دوره ←ادامهٔ این موضوع در گُدار
تازه‌ترین مقاله‌ها
- عشقِ یک‌طرفه: چرا این‌قدر درد دارد و چطور میشود از آن گذشت؟
- استرس چیست و چگونه مدیریتش کنیم؟ از استرسِ مفید تا استرسِ مزمن
- همسرِ کنترل‌گر: نشانهها، روان‌شناسیِ پشتِ آن و مرزِ آزارِ روانی
- قهر و سکوت در رابطه: چرا ساکت می‌شویم، چه اثری دارد و چه کنیم؟
- چه زمانی باید به روان‌شناس مراجعه کرد؟ نشانهها و راهِ شروع